Solicita tu membresía

[et_pb_section admin_label=»Sección» fullwidth=»on» specialty=»off» transparent_background=»off» background_color=»#349d86″ allow_player_pause=»off» inner_shadow=»off» parallax=»off» parallax_method=»off» padding_mobile=»off» make_fullwidth=»off» use_custom_width=»off» width_unit=»on» make_equal=»off» use_custom_gutter=»off»][et_pb_fullwidth_header admin_label=»Título de anchura completa» title=»Solicita tu membresía aqui» subhead=»Favor de llenar todos los datos del formulario» background_layout=»dark» text_orientation=»center» header_fullscreen=»off» header_scroll_down=»off» parallax=»off» parallax_method=»off» content_orientation=»center» image_orientation=»center» custom_button_one=»off» button_one_letter_spacing=»0″ button_one_use_icon=»default» button_one_icon_placement=»right» button_one_on_hover=»on» button_one_letter_spacing_hover=»0″ custom_button_two=»off» button_two_letter_spacing=»0″ button_two_use_icon=»default» button_two_icon_placement=»right» button_two_on_hover=»on» button_two_letter_spacing_hover=»0″] [/et_pb_fullwidth_header][/et_pb_section][et_pb_section admin_label=»section» transparent_background=»off» allow_player_pause=»off» inner_shadow=»off» parallax=»off» parallax_method=»on» padding_mobile=»off» make_fullwidth=»off» use_custom_width=»off» width_unit=»off» custom_width_px=»1080px» custom_width_percent=»80%» make_equal=»off» use_custom_gutter=»off» fullwidth=»off» specialty=»off» disabled=»off»][et_pb_row admin_label=»row» make_fullwidth=»off» use_custom_width=»off» width_unit=»off» custom_width_px=»1080px» custom_width_percent=»80%» use_custom_gutter=»off» gutter_width=»3″ padding_mobile=»off» allow_player_pause=»off» parallax=»off» parallax_method=»on» make_equal=»off» column_padding_mobile=»on» parallax_1=»off» parallax_method_1=»on» parallax_2=»off» parallax_method_2=»on» parallax_3=»off» parallax_method_3=»on» parallax_4=»off» parallax_method_4=»on» disabled=»off»][et_pb_column type=»4_4″][et_pb_contact_form admin_label=»Formulario de contacto» captcha=»off» email=»gpsourcewd@gmail.com» use_redirect=»off» success_message=»Tu solicitud ha sido enviada y está en proceso de autorización. Nosotros nos pondremos en contacto contigo lo más pronto posible. Gracias.» input_border_radius=»0″ module_id=»et_pb_contact_form_0″ use_border_color=»off» border_color=»#ffffff» border_style=»solid» custom_button=»off» button_letter_spacing=»0″ button_use_icon=»default» button_icon_placement=»right» button_on_hover=»on» button_letter_spacing_hover=»0″ disabled=»off»] [et_pb_contact_field field_id=»no» field_title=»Numero de asociado (En caso de pertenecer a alguna empresa en convenio)» field_type=»input» required_mark=»off» fullwidth_field=»on» form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off» form_field_font_select=»default»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Name» field_title=»Nombre Completo» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»on» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Age» field_title=»Edad» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Sex» field_title=»Sexo: M/F» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Civil» field_title=»Estado Civil» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Nat» field_title=»Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Home» field_title=»Calle y Número de casa» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»on» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Home2″ field_title=»Colonia o Fraccionamiento» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»on» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Home3″ field_title=»Código Postal» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Home4″ field_title=»Ciudad y Estado» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Tel» field_title=»No. Teléfono (Incluye LADA)» field_type=»input» required_mark=»off» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»Cel» field_title=»No. Celular (Incluye LADA)» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off» input_border_radius=»0″ form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» disabled=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos1″ field_title=»Es usted alérgico a algún medicamento? Indique a cuál:» field_type=»input» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos2″ field_title=»Cuenta usted con algún SEGURO de Gastos Médicos Mayores o Menores? Indique cual:» field_type=»input» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos3″ field_title=»Padece usted alguna enfermedad crónica: Indique cuál:» field_type=»input» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos4″ field_title=»Grupo Sanguíneo y RH (Pj: O+)» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos5″ field_title=»¿Padeces diabetes?» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos6″ field_title=»¿Padeces hipertensión?» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos7″ field_title=»¿Padeces asma?» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»datos8″ field_title=»¿Otras enfermedades?, menciónalas.» field_type=»input» required_mark=»on» fullwidth_field=»off»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»afi1″ field_title=»Afiliado 1 (Parentesco, Nombre Completo, Fecha de nacimiento, Edad, Grupo RH y Sexo: M/F).» field_type=»input» required_mark=»off» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»afi2″ field_title=»Afiliado 2 (Parentesco, Nombre Completo, Fecha de nacimiento, Edad, Grupo RH y Sexo: M/F).» field_type=»input» required_mark=»off» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»afi3″ field_title=»Afiliado 3 (Parentesco, Nombre Completo, Fecha de nacimiento, Edad, Grupo RH y Sexo: M/F).» field_type=»input» required_mark=»off» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»afi4″ field_title=»Afiliado 4 (Parentesco, Nombre Completo, Fecha de nacimiento, Edad, Grupo RH y Sexo: M/F).» field_type=»input» required_mark=»off» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»afi5″ field_title=»Afiliado 5 (Parentesco, Nombre Completo, Fecha de nacimiento, Edad, Grupo RH y Sexo: M/F).» field_type=»input» required_mark=»off» fullwidth_field=»on»] [/et_pb_contact_field][et_pb_contact_field field_id=»email» field_title=»Email» field_type=»email» required_mark=»on» fullwidth_field=»on» form_field_font_select=»default» form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» /][et_pb_contact_field field_id=»comentarios» field_title=»Comentarios adicionales» field_type=»text» required_mark=»off» fullwidth_field=»on» form_field_font_select=»default» form_field_font=»||||» use_border_color=»off» border_style=»solid» /] [/et_pb_contact_form][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section]